Endeksler
                        RAHİM TAHLİYESİ VE STERİLİZASYON                        
                          HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ VE                          
                             DENETLENMESİNE İLİŞKİN                             
                                     TÜZÜK                                      
                                                                                
    Bakanlar Kurulu Kararının Tarihi      : 14.11.1983,   No: 83/7395           
    Dayandığı Kanunun Tarihi              : 24.5.1983,    No: 2827              
    Yayımlandığı R. Gazetenin Tarihi      : 18.12.1983,   No: 18255             
    Yayımlandığı Düsturun Tertibi         : 5, Cildi: 23, S.  1636              
                                                                                
                             BİRİNCİ BÖLÜM                                      
                            Amaç ve Deyimler                                    
    Amaç:                                                                       

    Madde 1 - Bu Tüzüğün amacı, rahim tahliyesinde acil müdahale hallerinin ne- 
lerden ibaret olduğunu ve yapılacak ihbarların şekil ve mahiyetini, rahim tah-  
li yesini ve sterilizasyonu kabul edenlerden istenecek izin belgesinin şeklini  
ve doldurulma esaslarını, rahim tahliyesi ve sterilizasyonun yapılacağı yerleri,
bu yerlerde bulunması gereken sağlık koşulları ve diğer koşullarla buraların    
denetim ve gözetim esaslarını belirlemektir.                                    
                                                                                
    Deyimler:                                                                   

    Madde 2 - Bu Tüzükte geçen;                                                 
    a) Bakanlık deyimi, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığını,                    
    b) Rahim tahliyesi deyimi, gebeliğin sonlandırılmasını,                     
    c) Sterilizasyon deyimi, kadınlarda tüp ligasyonu, erkeklerde vazektomiyi,  
    d) Menstrüel regülasyon (MR) deyimi, vakum aspirasyon yönteminin kullanıldı-
ğı küçük cerrahi müdahaleyi                                                     
    ifade eder.                                                                 
                                                                                
                             İKİNCİ BÖLÜM                                       
                            Rahim Tahliyesi                                     
                                                                                
    On haftayı geçmeyan gebeliklerde rahim tahliyesi:                           

    Madde 3 - Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar kadının sağlığı açısın-  
dan tıbbi sakınca olmadığı takdirde, istek üzerine rahim tahliye edilir.        
    Rahim tahliyesi, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarınca yapılır.          
    Ancak, Bakanlıkça açılan eğitim merkezlerinde kurs görerek yeterlik, belgesi
almış pratisyen hekimler, kadın hastalıkları ve doğum uzmanının denetim ve göze-
timinde menstrüel regülasyon yöntemiyle rahim tahliyesi yapabilirler.           
    On haftayı geçmeyen gebelikte rahim tahliyesinin yapılacağı yerler ve bura- 
larda bulunması gereken koşullar:                                               

    Madde 4 - On haftayı geçmeyen gebelikte, rahim tahliyesini,                 
    a) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları mesleklerini uyguladıkları yerler- 
de,                                                                             
    b) Pratisyen hekimler menstrüel regülasyon yöntemiyle resmi tedavi kurumla- 
rında                                                                           
    yaparlar.                                                                   
    Anestezi gerektiren tahliyeler ise, anestezi uygulanabilen resmi tedavi ku- 
rumlarıyla özel hastanelerde yapılır.                                           
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
    On haftayı geçmeyen gebelikte rahim tahliyesinin yapılacağı resmi tedavi    
kurumlarıyla özel hastanelerde ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının      
muayenehanelerinde, Tüzük'e ekli (1) sayılı listede yer alan araç ve gerecin    
bulunması zorunludur.                                                           
    On haftayı geçen gebelikte rahim tahliyesi:                                 

    Madde 5 - Gebelik süresi on haftayı geçen kadınlarda, rahim tahliyesi yapı- 
lamaz.                                                                          
    Bu durumdaki kadınlarda, ancak, Tüzük'e ekli (2) sayılı listede sayılan     
hastalıklardan birinin bulunması halinde ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanı  
tarafından rahim tahliyesi yapılabilir. Hastalığın, kadın hastalıkları ve do-   
ğum uzmanıyla bu hastalığın ilişkin olduğu uzmanlık dalından bir hekimin bir-   
likte hazırlayacakları, kesin klinik ve laboratuvar bulgulara dayanan, gerekçeli
raporlarla saptanması zorunludur.                                               
    Rahim tahliyesini yapan hekim, bu raporu, ameliyenin sonucuyla birlikte en  
geç bir hafta içinde, illerde sağlık ve sosyal yardım müdürlüklerine, ilçelerde 
hükümet tabipliklerine göndermek zorundadır. Bu raporlar il sağlık ve sosyal    
yardım müdürlüğünde toplanır.                                                   
    On haftayı geçen gebelikte rahim tahliyesinin yapılacağı yerler ve buralar- 
da bulunması gereken koşullar:                                                  

    Madde 6 - On haftayı geçen gebelikte, rahim tahliyesi, resmi yataklı tedavi 
kurumlarıyla özel hastanelerde yapılır.                                         
    Buralarda, Tüzük'e ekli (3) sayılı listede yer alan araç, gereç ve persone- 
lin bulunması zorunludur.                                                       
    Acil hallerde rahim tahliyesi:                                              

    Madde 7 - Derhal müdahale edilmediği takdirde kadının hayatını ya da hayati 
organlarından birini tehdit eden acil hallerde rahim tahliye edilir.            
    Bu durumda, rahim tahliyesi, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarınca       
yapılır.                                                                        
    Rahim tahliyesini gerektiren acil haller:                                   

    Madde 8 - Rahim tahliyesini gerektiren acil haller şunlardır:               
    a) Servikal internal os kapalı olsa bile, kadının yaşamını tehlikeye sokacak
ölçüde vajinal kanamalar,                                                       
    b) Servikal internal osun açık olduğu haller,                               
    c) Uterustaki gebelik ürününün bir bölümünün düştüğü ve kanamanın devam     
ettiği haller ya da enfeksiyon tehlikesi.                                       
    Acil hallerde rahim tahliyesinin yapılacağı yerler ve bildirme zorunluluğu: 

    Madde 9 - Acil hallerde rahim tahliyesi, resmi yataklı tedavi kurumlarıyla  
özel hastanelerde yapılır. Ancak, kadının buralara taşınması olanaksızsa, ameli-
ye, muayenehane, ev gibi hastanın bulunduğu yerlerde de yapılabilir.            
    Hekim, müdahaleyi yapmadan önce, olanaksızsa, müdahaleden itibaren en geç   
24 saat içinde, kadının kimliğini, yapılan müdahaleyle müdahaleyi gerektiren    
nedenleri ve sonucunu, illerde sağlık ve sosyal yardım müdürlüklerine, ilçeler- 
de hükümet tabipliklerine yazılı olarak bildirmek zorundadır. Bu raporlar, il   
sağlık ve sosyal yardım müdürlüklerinde toplanır.                               
                                                                                
                             ÜÇÜNCÜ BÖLÜM                                       
                            Sterilizasyon                                       
                                                                                
    Sterilizasyon ameliyatı:                                                    

    Madde 10 - Sterilizasyon ameliyatı, tıbbi sakınca olmaması koşuluyla ve re- 
şit kişinin isteği üzerine yapılır.                                             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
    Kadınlara sterilizasyon ameliyatı, kadın hastalıkları ve doğum ya da genel  
cerrrahi uzmanlarınca yapılır.                                                  
    Erkeklere sterilizasyon ameliyatı, üroloji, kadın hastalıkları ve doğum ya  
da genel cerrahi uzmanlarıyla bu konuda Bakanlıkça açılan eğitim merkezlerinde  
kurs görerek yeterlik belgesi almış pratisyen hekimlerce yapılır.               
    Kadınlara sterilizasyonun yapılacağı yerler ve buralarda bulunması gereken  
koşullar:                                                                       

    Madde 11 - Kadınlara sterilizasyon ameliyatı, yalnızca, resmi tedavi kurum- 
larıyla özel hastanelerde yapılır. Buralarda, Tüzük'e ekli (4) sayılı listede   
yer alan araç, gereç ve personelin bulunması zorunludur.                        
    Erkeklere sterilizasyonun yapılacağı yerler ve buralarda bulunması gereken  
koşullar:                                                                       

    Madde 12 - Erkeklere sterilizasyon ameliyatını, uzman hekimler, mesleklerini
uyguladıkları yerlerde, pratisyen hekimlerse, resmi tedavi kurumlarında yapar-  
lar. Buralarda, Tüzük'e ekli (5) sayılı listede yer alan araç ve gereçlerin bu- 
lunması zorunludur.                                                             
                                                                                
                             DÖRDÜNCÜ BÖLÜM                                     
                             Çeşitli Hükümler                                   
                                                                                
    İzin belgesi:                                                               

    Madde 13 - On haftayı geçmeyen gebeliklerde yapılacak rahim tahliyesinde,   
gebe kadın,                                                                     
    a) Reşitse kendisinden,                                                     
    b) Küçükse kendisinin rızası alınmakla birlikte velisinden,                 
    c) Vesayet altında bulunup da reşit ya da mümeyyiz değilse, kendisinden ve  
vasisinden (Bu halde ayrıca sulh hakiminden de izin alınması gerekir),          
    d) Evliyse eşinden,                                                         
    örneği Tüzük'e ekli izin belgesinin alınması gerekir.                       
    Evli kimseye sterilizasyon ameliyatının uygulanması, eşinden, ayrıca, izin  
belgesi alınmasına bağlıdır.                                                    
    İzin belgesi aranmayacak haller:                                            

    Madde 14 - Akıl maluliyeti nedeniyle şuur serbestisine sahip olmayan gebe   
kadın hakkında rahim tahliyesi için kendi rızası aranmaz.                       
    Veli ya da sulh mahkemesinden izin alınmasının zamana ihtiyaç gösterdiği ve 
derhal müdahale edilmemesinin hayatı ve hayati organlardan birini tehdit etti-  
ği acil hallerde izin şartı aranmaz.                                            
    İzin belgesinin alınma yöntemi :                                            

    Madde 15 - İzin belgeleri, 13 üncü maddede sözü edilenlere, rahim tahliyesi 
ve sterilizasyon için başvurduklarında imzalatılır. Eşin, ya da vasinin gelmeme-
si halinde, bunların sterilizasyon ya da rahim tahliyesine izin verdiklerine    
ilişkin yazılı ve imzalı belge yeterli sayılır. Belgeyi getiren, imzanın sahi-  
bine ait olduğunun hukuki sorumluluğunu kabul ettiğine ilişkin bir belgeyi de   
imzalamak zorundadır.                                                           
    Gözetim ve denetim :                                                        

    Madde 16 - Milli Savunma Bakanlığına bağlı olanlar ayrık olmak üzere, rahim 
tahliyesi ve sterilizasyon ameliyatının yapıldığı resmi ya da özel kurum ve     
kuruluşlarla gerçek ve tüzel kişilere ait muayenehane ve tedavi yerlerini göze- 
tim ve denetim altında bulundurmak ve yönlendirmekle Bakanlık yetkili ve        
görevlidir.                                                                     
    Yürürlük :                                                                  

    Madde 17 - 24/5/1983 günlü ve 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanu-   
nun 5 inci maddesine dayanılarak hazırlanmış ve Danıştayca incelenmiş olan      
bu Tüzük hükümleri, Resmi Gazete'de yayımı gününde yürürlüğe girer.             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
    Yürütme :                                                                   

    Madde 18 - Bu Tüzük hükümlerini Bakanlar Kurulu yürütür.                    
                                                                                
                           (1) SAYILI LİSTE                                     
                                                                                
    On haftayı geçmeyen gebeliklerde rahim tahliyesinin yapılacağı resmi tedavi 
kurumları, özel hastaneler ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının muayene- 
hanelerinde bulunması zorunlu araç ve gereçler:                                 
    1 - Menstrüel regülasyon (MR) ve diğer kürtaj setleri                       
    2 - Otoklav ve elektrikli sterilizatör                                      
    3 - Uterotonikler, kanama durdurucu ilaçlar, intravenöz sıvı seti, enjektör,
steril eldiven vb. diğer tıbbi araç ve gereç                                    
    4 - Rahim tahliyesinden sonra hastaların dinleneceği yataklar               
    5 - Elektrikli ya da elektriksiz vakum aspiratör.                           
                                                                                
                            (2) SAYILI LİSTE                                    
                                                                                
    On haftanın üzerindeki gebeliklerde rahim tahliyesini gerektiren, kadının   
hayatını ya da hayati organlarından birini tehdit eden ya da çocuk için tehlike-
li olan hastalıklar ve durumlar :                                               
    A - Doğum ve Kadın Hastalıklarına bağlı nedenler                            
    1)  Daha önceki major uterin harabiyet ve hasarları                         
    a)  Sezeryan Ameliyatı                                                      
    b)  Miyomektomi                                                             
    c)  Uterus rüptürü                                                          
    d)  Geniş perforasyon                                                       
    e)  Geçirilmiş vajinal plastik operasyonlar                                 
    2)  Rekürren preeklampsi-eklampsi                                           
    3)  İzoimmünizasyon                                                         
    4)  Mole hidatidiform                                                       
    B - Ortopedik nedenler                                                      
    1) Osteogenezis imperfekta                                                  
    2) Ağır kifoskolyoz                                                         
    3) Doğumu güçleştiren osteomiyelit                                          
    4) Faaliyet halinde bütün mafsalları ilgilendiren osteoartiküller hastalık- 
lar                                                                             
    C - Kan hastalıklarına bağlı nedenler                                       
    1) Lösemi                                                                   
    2) Kronik anemiye neden olan hastalıklar                                    
    3) Lenfomalar                                                               
    4) Pıhtılaşma defektleri                                                    
    5) Hemolitik sarılıklar                                                     
    6) Agranülositozis                                                          
    7) Tromboembolik hastalıklar                                                
    8) Hemoglobinopatiler ve thalasemi sendromları (ağır klinik ve hematolojik  
bozukluğa neden olan)                                                           
    9) Gamaglobulinopatiler                                                     
    D - Kalb ve dolaşım sistemi hastalıkları                                    
    1) Doğumu engelleyen konjenital ve akkiz kalb hastalıkları                  
    2) Kalp yetmezliği, perikardit, miyokardit, miyokarad enfarktüsü aşikar     
koroner yetmezliği, arteriyel sistem anevrizmaları                              
    3) Ağır tromboflebitler ve lenfatik sistem hastalıkları                     
    4) Ağır bronşektaziler                                                      
    5) Solunum fonksiyonunu bozan kronik akciğer hastalıkları                   
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
    E - Böbrek hastalıkları                                                     
    1) Akut ve kronik böbrek hastalıkları                                       
    F - Göz hastalıkları                                                        
    1) Dekolman                                                                 
    2) Renal hipertansif ve diyabetik retinopatiler                             
    G - Endokrin ve metabolik hastalıklar                                       
    1) Feokromositoma                                                           
    2) Adrenal hiperfonksiyon ya da yetmezliği                                  
    3) Kontrol altına alınamayan hipotiroidi veya hipertiroidi                  
    4) Pratiroid hiperfonksiyon ya da yetmezliği                                
    5) Ağır hipofiz hastalıkları                                                
    H - Sindirim sistemine bağlı nedenler                                       
    1) Gebeliğin devamını engelleyen sindirim organları hastalıkları            
    İ) İmmünolojik nedenler                                                     
    1) İmmün yetmezliği hastalıkları                                            
    2) Kollajen doku hastalıkları                                               
    J - Bütün malign neoplastik hastalıkları                                    
    K - Nörolojik nedenler                                                      
    1)  Grand mal epilepsi                                                      
    2)  Multipl skleroz                                                         
    3)  Muskuler distrofi                                                       
    4)  Hemipleji ve parapleji                                                  
    5)  Gebeliğin devamını engelleyen ağır nörolojik hastalıklar                
    L - Ruh hastalıklarına bağlı nedenler                                       
    1)  Oligofreni                                                              
    2)  Kronik şizofreni                                                        
    3)  Psikoz manyak depresif (PMD)                                            
    4)  Paranoya                                                                
    5)  Uyuşturucu bağımlılıkları ve kronik alkolizm                            
    M - Enfeksiyon hastalıkları                                                 
    1)  Teratojen intra üterin enfeksiyonlar                                    
    a)  Kızamıkçık                                                              
    b)  Toksoplazmozis                                                          
    c)  Sitomegalovirus                                                         
    d)  Herpes virus grubu hastalıklar                                          
    2)  Cüzzam                                                                  
    3)  Sıtma                                                                   
    4)  Frengi                                                                  
    5)  Brusella ve diğer ağır kronik enfeksiyonlar                             
    N - Konjenital nedenler                                                     
    1)  Marphan sendromu                                                        
    2)  Mesane ekstrofisi                                                       
    3)  Down sendromu                                                           
    4)  Sakat çocuk doğurma ihtimali yüksek diğer herediter hastalıklar         
    5)  Gonadlara zararlı röntgen ışını ve ilaç                                 
    6)  Teratogenik ilaçlar                                                     
    7)  Nörofibromatozis                                                        
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                            (3)  SAYILI LİSTE                                   
                                                                                
    Gebeliğin onuncu haftasından sonra, rahim tahliyesi yapılacak yerlerde bu-  
lunması zorunlu araç, gereç ve personel:                                        
    1 - Ameliyathane ve anestezi araç ve gereçleri                              
    2 - Sezaryen yapmak için gerekli tıbbi ve cerrahi malzeme                   
    3 - İntra-amniotik hipertonik solüsyon vermek için gerekli araç gereç       
    4 - Kürtaj seti                                                             
    5 - Elektrikli ya da elektriksiz vakum aspiratör                            
    6 - Otoklav ve elektrikli sterilizatör                                      
    7 - Uterotonikler, kanama durdurucu ilaçlar, intravenöz sıvı seti, enjektör,
steril eldiven vb. diğer tıbbi araç ve gereç                                    
    8 - Anestezi uzmanı ya da teknisyeni                                        
    9 - Gerekli diğer ameliyathane personeli                                    
   10 - Canlandırma araç ve gereçleri                                           
                                                                                
                            (4) SAYILI LİSTE                                    
    Kadınlara sterilizasyon ameliyatı yapılacak yerlerde bulunması zorunlu ko-  
şullar, araç, gereç ve personel:                                                
    1 - Histeroktomi dahil kadın-doğum operasyonlarının yapılabileceği ameli-   
yathane koşulları                                                               
    2 - Mini-laparotomi seti ya da laparoskop aygıtı                            
    3 - Genel anestezi verecek uzman hekim ya da teknisyen                      
                                                                                
                            (5) SAYILI LİSTE                                    
                                                                                
    Erkeklere sterilizasyon ameliyatı yapılacak yerlerde bulunması zorunlu araç 
ve gereçler:                                                                    
    1 - Ameliyatın yapılacağı bir oda                                           
    2 - Cerrahi masa ya da muayene masası                                       
    3 - Vazektomi seti (steril eldiven, sütür malzemesi, örtü vb.)              
    4 - Tansiyon aleti, stetoskop, lokal anestetik madde, cilt temizliği için   
antiseptik solüsyon ve ışık                                                     
                                                                                
                     RAHİM TAHLİYESİ İÇİN İZİN BELGESİ                          
                                                                                
     KİMLİK                   GEBE            EŞ             VELİ        VASİ   
   -------------------- ----------------- ------------- ------------ -----------
   Soyadı               :                                                       
   Adı                  :                                                       
   Baba adı             :                                                       
   Doğum yeri, tarihi   :                                                       
   Nüfusa kayıtlı olduğu:                                                       
       İl               :                                                       
       İlçe             :                                                       
       Köy- mahalle     :                                                       
       Cilt             :                                                       
       Hane             :                                                       
   Adres                :                                                       
   HAKİMİN İZNİ         :                                                       
---------------------                                                           
                                                                 Esas ve        
(Kararın onaylı örneği eklenecek) Mahkemenin Adı:  Karar Tarihi: Karar No:      
                                  --------------- -------------- ---------      
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
MÜDAHALEDEN ÖNCE GÖREVLİ DOKTORUN AÇIKLAMASI:                                   
                                                                                
    Rahim tahliyesi işleminin tıbbi sonuçları, muhtemel komplikasyonları,ağırlı-
ğı ve önemi, rıza ve izin olmaksızın bu işlemin yapılamıyacağı, rızanın ve iz-  
nin kapsam ve konusunun tıbbi zorunluluk olmaksızın aşılmayacağı, gebe kadına,  
eşine, veli ve vasiye anlatıldı.                                                
                                                                    Tarih:      
                                                                Görevli Doktor  
                                                                                
  RIZA:                                                                         
     Müdahaleden önce, görevli doktorun tüm açıklamalarını dinledik. Rahim tah- 
liyesine rıza ve iznimiz olmadan girişilemiyeceği, bu işlemin tıbbi sonuçları ve
muhtemel komplikasyonları bize etraflıca anlatıldı. Bu konuda, sorumlulukların  
bize ait bulunduğu bilincinde olduğumuzu, hiçbir şiddet, tehdit, telkin ya da   
maddi ve manevi baskı altında olmaksızın rahim tahliyesini kabul ettiğimizi, ge-
beliğe son verme nedeniyle doğacak sonuçları gerek birbirimiz ve gerek doktor ve
hastane aleyhine kullanmayacağımızı, sonucuna katlanacağımızı ve gebeliğe son   
verme işlemine rıza gösterdiğimizi beyan ederiz.                                
                                                                                
                                                                 Tarih:         
    Gebe                Eş                   Veli                Vasi           
                                                                                
    Getirdiğim belgedeki imzanın eşime, vasime ait olduğunu ve bundan doğacak   
hukuki sorumluluğun bana ait bulunduğunu beyan ederim.                          
                                                                                
                                                                  Tarih:        
                                                                  Gebe          
                                                                                
    Gebeliğe son verme işlemiyle ilgili işbu izin belgesi huzurumda düzenlendi. 
                                                                                
                                                                  Tarih:        
                                                              Görevli Doktor    
-------------------                                                             
NOT: 1 - Okur yazarlar imza edecekler, olmayanlar sol elin baş parmağını basa-  
         caklar.                                                                
     2 - Veli olarak ana-baba, anlaşmazlık halinde baba, baba ölmüş ya da yoksa 
         ana.                                                                   
     3 - Eş, veli ya da vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir.              
                                                                                
                   STERİLİZASYON İÇİN İZİN BELGESİ                              
                                                                                
                            Sterilizasyon                                       
    KİMLİK                  Yaptıracak Kişi                Eş              Vasi 
------------------------- -------------------------- -------------- ------------
 Soyadı                  :                                                      
 Adı                     :                                                      
 Baba adı                :                                                      
 Doğum yeri,tarihi       :                                                      
 Nüfusa kayıtlı olduğu                                                          
       İl                :                                                      
       İlçe              :                                                      
       Köy-mahalle       :                                                      
       Cilt              :                                                      
       Hane              :                                                      
    Adres                :                                                      
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
MÜDAHALEDEN ÖNCE GÖREVLİ DOKTORUN AÇIKLAMASI:                                   
    Sterilizasyon işleminin tıbbi sonuçları, muhtemel komplikasyonları, ağırlığı
ve önemi, rıza ve izin olmaksızın bu işlemin yapılamıyacağı, rızanın ve iznin   
kapsamı ve konusu, sterilizasyon yaptıracak kişiye, eşine ya da vasiye anlatıl- 
dı.                                                                             
                                                                    Tarih:      
                                                                  Görevli Doktor
                                                                                
RIZA:                                                                           
    MÜdahaleden önce görevli doktorun tüm açıklamalarını dinledik. Sterilizasyon
işlemine, rıza ve iznimiz olmadan girişilemiyeceği, bu işlemin tıbbi sonuçları  
ve muhtemel komplikasyonları bize etraflıca anlatıldı. Bu konuda, sorumlulukla- 
rın bize ait bulunduğu bilincinde olduğumuzu, hiçbir şiddet, tehdit, telkin ya  
da maddi ve manevi baskı altında olmaksızın sterilizasyonu kabul ettiğimizi, do-
ğacak sonuçları gerek birbirimiz ve gerek doktor ve hastane aleyhine kullanmaya-
cağımızı, sonucuna katlanacağımızı ve sterilizasyon işlemine rıza gösterdiğimizi
beyan ederiz.                                                                   
                                                                                
     Sterilizasyon                                              Tarih:          
   Yaptıracak Kişi                  Eş                           Vasi           
                                                                                
   Getirdiğim belgedeki imzanın eşime ya da vasime ait olduğunu ve bundan do-   
ğacak hukuki sorumluluğun bana ait bulunduğunu beyan ederim.                    
                                                                                
                                                                 Tarih:         
                                                 Sterilizasyon Yaptıracak Kişi  
                                                                                
    Sterilizasyon işlemiyle ilgili işbu izin belgesi huzurumda düzenlendi.      
                                                                  Tarih:        
                                                               Görevli Doktor   
                                                                                
-----------------------                                                         
NOT: 1 - Okur yazarlar imza edecekler, olmayanlar sol elin baş parmağını basa-  
         caklar.                                                                
     2 - Eş ve vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir.